01어떤 병인가요
1959년 프린츠메탈(Prinzmetal)이 “흔한 협심증과 다른(변이) 형태”로 처음 보고해 변이형 협심증이라는 이름이 붙었습니다. 혈관연축성 협심증, 프린츠메탈 협심증이라고도 부릅니다.
발작이 없을 때 혈관 조영술을 하면 혈관이 깨끗하게 보이는 경우가 많아 “검사는 정상인데 가슴이 아프다”는 말을 듣기 쉽습니다. 혈관이 경련할 때만 좁아지기 때문입니다.
| 안정 협심증 | 변이형 협심증 | |
|---|---|---|
| 원인 | 죽상반으로 고정되게 좁아진 혈관 | 혈관의 일시적인 경련(연축) |
| 언제 생기나 | 걷거나 힘쓸 때 | 쉴 때, 특히 자정부터 이른 아침 |
| 운동 능력 | 떨어짐 | 대개 정상 |
| 니트로글리세린 | 효과 있음 | 1~2분 안에 뚜렷하게 좋아짐 |
| 혈관 조영술 | 좁아진 곳이 보임 | 발작이 없을 때는 정상인 경우가 많음 |
| 주된 치료 | 베타 차단제, 항혈소판제, 스타틴, 필요하면 시술 | 칼슘 차단제, 질산염, 금연·금주 |
| 스텐트 | 일부 환자에게 도움 | 대개 필요 없음 |
두 가지가 함께 있는 경우도 있습니다. 스텐트 시술 뒤에도 쉴 때 가슴 통증이 계속된다면 연축이 함께 있는지 확인합니다.
02왜 생기나요
혈관 안쪽 벽(내피)이 건강하면 혈관을 넓히는 물질(산화질소)이 나와 수축을 막아 줍니다. 이 기능이 떨어지고 혈관 근육이 예민해진 상태에서 자극이 더해지면 연축이 생깁니다.
- 흡연: 가장 강력한 유발 요인입니다. 담배를 끊는 것만으로 발작이 크게 줄어듭니다.
- 술: 특히 술을 마신 다음 날 새벽에 발작이 잘 생깁니다. 술을 마시면 얼굴이 쉽게 빨개지는 체질(알코올 분해 효소 ALDH2의 변이)이 동아시아인의 관상동맥 연축과 관련 있다는 연구가 있습니다.
- 추위, 과호흡, 정신적 스트레스, 수면 부족
- 일부 약: 편두통약(트립탄·에르고트 계열), 코막힘 약, 일부 항암제(5-플루오로우라실 등), 코카인
03몸 안에서 일어나는 일
밤사이 자율신경의 균형이 바뀌는 새벽에 혈관이 경련하면, 그 혈관이 몇 분 동안 거의 막힌 것처럼 좁아집니다. 이때 심전도에서 심근경색처럼 ST 분절이 올라갔다가, 경련이 풀리면 정상으로 돌아옵니다.
아래는 실제 환자의 오른쪽 관상동맥을 촬영한 영상입니다. 연축을 유발하는 약을 혈관에 넣자 혈관 전체가 가늘게 오그라들었고, 니트로글리세린을 넣자 다시 넓어졌습니다. 고정된 죽상반이었다면 니트로글리세린으로 이렇게 넓어지지 않습니다.
혈관 굵기가 정상입니다.
혈관 전체가 가늘게 오그라들었습니다(연축).
혈관이 다시 넓어졌습니다.
실제 환자의 관상동맥 조영 영상(에르고노빈 유발 검사)입니다.
04어떤 증상이 있나요
- 자다가 새벽에, 또는 아침에 일어날 무렵 가슴이 조이거나 짓누르는 통증으로 깹니다.
- 보통 5~15분 정도 지속되고, 니트로글리세린을 쓰면 1~2분 안에 좋아집니다.
- 낮에 운동할 때는 오히려 괜찮은 경우가 많습니다.
- 며칠 동안 자주 생기다가 한동안 뜸해지는 식으로 몰려서 나타납니다.
이럴 때는 바로 119
통증과 함께 정신이 아찔하거나 쓰러질 것 같을 때, 심하게 두근거릴 때, 니트로글리세린을 써도 낫지 않을 때. 연축이 심하면 위험한 부정맥이나 심근경색이 생길 수 있습니다.
05어떻게 진단하나요
발작이 짧고 주로 새벽에 생겨 진료실에서 잡아내기 어렵습니다. 그래서 다음 세 가지를 함께 확인합니다.
| 확인할 것 | 방법 |
|---|---|
| 쉴 때 생기고 니트로글리세린에 잘 듣는 가슴 통증 | 자세한 문진: 언제, 얼마나, 무엇을 하다가, 무엇으로 나아졌는지 |
| 발작 중 심전도 변화 | 증상이 있을 때 찍은 심전도, 24시간 심전도(홀터) |
| 혈관 연축의 직접 확인 | 관상동맥 연축 유발 검사: 관상동맥 조영술 중 연축을 일으키는 약(에르고노빈 또는 아세틸콜린)을 넣어 평소의 증상, 심전도 변화, 혈관이 90% 이상 좁아지는지를 봅니다. |
유발 검사 중 연축이 생기면 바로 니트로글리세린을 넣어 풀어 줍니다. 경험 많은 의료진이 하면 안전한 검사입니다. 출처: COVADIS 국제 진단 기준(2017)
06어떻게 치료하나요
꼭 할 것
- 금연: 약보다 먼저입니다.
- 금주: 술, 특히 과음은 다음 날 새벽 발작을 부릅니다.
- 칼슘 차단제: 딜티아젬, 암로디핀, 니페디핀 등. 발작이 새벽에 몰리므로 저녁이나 잠들기 전에 먹도록 처방하기도 합니다. 한 가지로 부족하면 계열이 다른 두 가지를 함께 씁니다.
- 질산염·니코란딜: 필요하면 더합니다.
- 혀 밑 니트로글리세린: 발작이 생기면 바로 사용합니다.
피할 것
- 비선택적 베타 차단제(프로프라놀롤 등): 연축을 악화시킬 수 있습니다.
- 편두통약(트립탄·에르고트 계열), 코막힘 성분이 든 감기약
- 약을 갑자기 끊는 것: 반동으로 연축이 더 심해질 수 있습니다.
- 과음, 추운 곳에 갑자기 나가기
죽상반이 함께 있으면 스타틴과 항혈소판제를 더합니다. 아주 드물게 연축으로 심정지나 심실세동을 겪은 분은 약물 치료와 함께 삽입형 제세동기를 고려합니다.
07앞으로의 경과
금연하고 칼슘 차단제를 꾸준히 먹으면 대부분 발작이 사라지거나 크게 줄고, 경과가 좋습니다. 우리나라 여러 병원이 함께한 등록 연구(VA-KOREA)에서도 심장 원인으로 사망한 경우는 드물었습니다.
다만 여러 혈관에서 연축이 생기는 경우, 발작 중 실신한 적이 있는 경우, 심한 부정맥이나 심정지를 겪은 경우, 죽상반으로 좁아진 곳이 함께 있는 경우, 담배를 계속 피우는 경우에는 위험이 높아 더 세심한 치료가 필요합니다.
08생활 관리
담배와 술 끊기
금연은 가장 확실한 치료입니다. 술, 특히 과음은 다음 날 새벽 발작을 부르므로 끊는 것이 좋습니다.
새벽 추위 조심
추운 새벽에 갑자기 밖에 나가거나 찬물로 씻지 마세요. 운동은 몸이 풀린 낮 시간에 하세요.
약은 정해진 시간에
증상이 없어도 약을 꾸준히 드세요. 줄이거나 끊는 것은 외래에서 상의하세요.
약국에서 말하기
감기약·편두통약을 살 때 “변이형 협심증이 있다”고 알려 주세요.
09자주 묻는 질문
Q혈관 조영술이 정상이라는데 왜 협심증인가요?
변이형 협심증은 혈관이 경련할 때만 좁아집니다. 그래서 평소 촬영에서는 정상으로 보이고, 유발 검사를 해야 연축을 확인할 수 있습니다.
Q약은 언제까지 먹어야 하나요?
증상이 없어진 뒤에도 일정 기간 유지합니다. 오랫동안 발작이 없고 금연을 잘 유지하면 외래에서 천천히 줄여 볼 수 있지만, 갑자기 끊으면 안 됩니다.
Q운동해도 되나요?
대부분 운동 능력은 정상이라 규칙적인 운동을 권합니다. 다만 추운 새벽 운동은 피하고, 운동 중 증상이 생기면 멈추세요.
10참고문헌
- Prinzmetal M, et al. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris. Am J Med 1959;27:375–88.
- Beltrame JF, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina (COVADIS). Eur Heart J 2017;38:2565–8.
- Kim DW, et al. Clinical outcome according to spasm type of single coronary artery provoked by intracoronary ergonovine tests (VA-KOREA). Int J Cardiol 2018;252:6–12. doi:10.1016/j.ijcard.2017.08.052
- 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024.